李孝文

小柴胡汤出自《伤寒论》，主治伤寒少阳证，笔者在多年临床实践中，常以小柴胡汤加减治疗多种疾病，收到较满意的疗效，现将小柴胡汤加减治疗咳嗽经验介绍如下，以飨读者。

张某，男，56岁，2013年11月25日初诊。患者两月前于感冒之后出现咳嗽，始则有少量白色痰液，渐至干咳无痰，口苦，纳食不馨，无形寒身热，无胸痛，日夜均有发作，日间稍剧。曾服用蜜炼川贝枇杷膏、强力枇杷露、头孢拉定、阿莫西林、阿奇霉素等治疗，无明显疗效，故来求中医治疗。察其舌苔薄白，脉弦。辨证属于邪据少阳半表半里，寒从半表入里犯肺而发咳嗽。

处以小柴胡去人参生姜大枣加干姜五味子汤加减，药用：炒柴胡10克，炒黄芩6克，姜半夏6克，生甘草6克，干姜6克，五味子6克，炙款冬花10克，炙百部15克。五帖，水煎服，日一剂。

2013年11月30日二诊，咳嗽已较前大为减轻，仅偶有发作。效不更方，再进五帖。

2014年1月10日张某陪家人来治疗咳嗽，诉服药10帖，咳嗽痊愈，至今未作。

1.病因病机   咳嗽是多种病因导致的肺气失于肃降，肺气上逆作声，咳吐痰液而言，为肺系疾病的主要症候之一,同时又是一个独立性的病症。其病因有外感和内伤两大类。外感咳嗽为六淫外邪侵袭肺系，内伤咳嗽为脏腑功能失调，内邪干肺。不论邪从外入或从内发，均可引起肺失宣肃，肺气上逆作咳。

2.方义解析  小柴胡汤出自《伤寒论》，第96条云：“伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或心中烦而不呕，或咳，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳者。”方后有加减法，最后一句是：若咳者，去人参、生姜、大枣，加五味子半升、干姜二两。张令韶注曰：咳者，形寒伤肺，肺气上逆，故加干姜之热以温肺，五味之敛以降逆。《医宗金鉴》曰：咳者，半表之寒，凑入于肺，故去参、枣，加五味子，易生姜为干姜以温之，虽肺寒不减黄芩，恐干姜助热也。外感病后长期咳嗽不愈，正是由于正气虚弱，不能轻易抗邪外出，而邪气亦不能径驱入里，导致疾病缠绵难遇，咳嗽常会有一两个月之久者。《内经》云：五脏六腑皆令人咳，而无不聚于胃关于肺也。小柴胡汤正可以使“上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解”。去人参生姜和大枣，是防其壅补阻滞气机运行，干姜易生姜，增加辛散之力，利于肺之宣发肃降，加强止咳之效。

3.辨证加减  典型的小柴胡汤证出现咳嗽在临床上并不多见，所以掌握经方治疗的加减之法非常重要。若患者表证已除，久咳不愈，多白痰，易咳出，胸肋疼痛、舌淡、苔薄白腻，脉不浮或见细而无力，可用该方加陈皮、苏子等；若见咳吐黄痰、舌红、苔黄者，可合用麻杏石甘汤；若病人还有明显的表证，或复感外邪，若属风寒表虚证，则合用桂枝汤；属风寒表实证，则合麻黄汤；属风热，则合银翘散、桑菊饮之类。